自治区本级各定点医疗机构：

　　为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，依据《内蒙古自治区本级城镇职工医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《医保服务协议》）和《关于开展2023年度自治区本级定点医疗机构履行协议情况考核工作的通知》（以下简称《通知》），我中心采取自查、网格化互查、抽查、第三方检查、DIP分值系统考核以及结合日常检查的方式，

　　对自治区本级1026家定点医疗机构2023年度履行协议和执行医保政策情况进行综合考核。现将有关情况通报如下：

　　一、考核情况

　　通过查阅病历、费用明细、结算票据、参保人员待遇备案档案、内部规章制度，调取定点医疗机构医保系统、财务出入库和耗材销售数据以及DIP系统数据等，对定点医疗机构不合理诊疗、不合理收费、串换药品、耗材及诊疗项目、医疗行为异常指标等方面进行综合考核。

　　（一）总体情况

　　1.住院管理方面。定点医疗机构能够严格执行医保政策，切实履行《医保服务协议》，严格落实各项医保政策规定，为参保群众提供优质、便捷的医疗保障服务。一是不断完善内部管理制度，组织架构完善，职责明确。二是贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，规范诊疗行为。三是医务人员能够熟悉掌握医保政策，并向参保群众宣传医保政策。

　　2.DIP管理方面。积极主动顺应改革趋势，建章立制，规范诊疗行为，提高病案质量，明确临床路径，合理质控结算清单，结算清单匹配率、质控合格率、审核率均达到100%。同时，医疗机构开始注重成本控制和资源利用效率，住院天数、住院次均费用均得到合理控制，有效的遏制了医疗费用不合理上涨。

　　３.门诊特殊慢性病及门诊特殊用药管理方面。门诊特殊慢性病、门诊特殊用药台账、报表装订规范，按月规范供药，超剂量供药和超范围供药现象明显减少。

　　４.门诊统筹管理方面。严格履行服务协议，规范服务行为，为参保人员提供就医购药咨询、诊疗用药安全、医保费用结算等服务，为参保群众提供优质的医保服务。制定内部管理制度，积极主动宣传门诊统筹相关政策，做好政策解答。

　　（二）存在问题

　　1.住院管理方面。一是存在多收费、重复收费、打包收费、套项目收费、超标准收费、超医保支付政策范围等问题；二是存在违规使用药物的问题，包括超限制用药，无依据用药，超范围用药，超量开药，过度用药，同类药品叠加使用；用药与医嘱不符，无记录或记录与实际情况不一致等问题；三是存在违规检查治疗，检查、治疗与医嘱不符，超限定适用范围，过度、不对症等违规使用诊疗服务项目问题；四是病历方面存在医嘱中药品及检查项目书写不规范，病案首页及病程记录不完整等问题。

　　2.DIP管理方面。一是部分定点医疗机构重视程度不高。医疗机构结算清单质控不重视，病案人员缺少，政策理解不到位，参照分值开展诊疗严重，功能定位不精准。二是未加强医疗成本控制。从2023年度清算来看，偏差病例较多，影响医院整体支付率，其中高偏差病例占总体病例的比值较高，医疗机构收治病例费用过高导致支付率较低，折射出医疗机构未合理诊疗、合理控费的情形。三是医院功能定位不合理。三级医疗机构收治病例难度较低，呈现出大医院收治小病种的情形，不适合三级医疗机构功能定位。

　　3.门诊特殊慢性病及门诊特殊用药管理方面。一是参保患者申报、就诊记录，病历资料保存不完整，存在涂改台账、报表等资料装订不规范等问题；二是审批存在超限定适用范围、过度诊疗或疾病诊断与用药不符合等问题；三是检查、治疗、用药无记录或记录与病情不一致。?

　　4.门诊统筹管理方面。一是未建立政策宣传栏或内容更新不及时，未公示药品及医疗服务项目价格；二是门诊结算管理不到位，结算小票、处方、处置单未按要求管理、归档；三是个别定点医疗机构存在串换项目或使用目录外项目现象；四是检查、治疗、用药无记录或记录与实际情况不一致等问题。

　　二、考核结果

　　（一）住院定点医疗机构

　　第三方年度考核评分结果将作为定点医疗机构续签2024年度《医保服务协议》的依据。考核发现的违规行为，依据《医保服务协议》处理，违规金额予以追回。DIP考核结果详见《自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表》（附件）。

　　（二）非住院定点医疗机构

　　非住院定点医疗机构考核为合格等次的共计951家。

　　三、奖惩意见

　　（一）表彰先进

　　结合各定点医疗机构医保工作开展情况及年度考核情况，对严格履行医疗服务协议，积极配合医保工作的定点医疗机构医保部门及个人给予通报表扬。

　　1.先进医保部门（13个）

　　内蒙古自治区人民医院计划财务医保处、内蒙古医科大学附属医院医疗保险部、内蒙古自治区中医医院医疗保险管理部、内蒙古自治区国际蒙医医院医疗保险部、内蒙古医科大学第二附属医院医保物价部、内蒙古医科大学附属人民医院医疗保险部、内蒙古自治区妇幼保健院医保科、内蒙古精神卫生中心医保科、解放军联勤保障部队第九六九医院医保办、武警内蒙古总队医院医保科、呼和浩特市第一医院医疗保险部、呼市第二医院社保科、呼和浩特市蒙医中医医院医保科。

　　2.先进个人（42名）

　　内蒙古自治区人民医院：庞金霞、任俊峰、苏日娜、王丹、兰天海；

　　内蒙古医科大学附属医院：乔建梁、王晓雪、阿力玛、王学英；

　　内蒙古自治区中医医院：张冬蓉、屈原明、王娜、郝雯；

　　内蒙古自治区国际蒙医医院：满都拉、金树东、福英；

　　内蒙古医科大学第二附属医院：李丰、郝廷、翟中文、刘爽；

　　内蒙古医科大学附属人民医院：张莉、赵斯悦；

　　内蒙古自治区妇幼保健院：溪温明、付饶、齐雪、郝玉；

　　内蒙古自治区精神卫生中心：侯馥祥、张燕霞；

　　中国人民解放军联勤保障部队第九六九医院：陈杰、王娜娜；

　　武警内蒙古总队医院：刘芳清；

　　呼和浩特市第一医院：高强、常海良、席明；

　　呼和浩特市第二医院：赵志君；

　　呼和浩特市蒙医中医医院：苏杉、廉雅琦；

　　呼和浩特市精神康复医院：孙楠；

　　内蒙古航天医院：肖海涛；

　　呼和浩特市新城区医院：李润怀；

　　朝聚（内蒙古）眼科医院有限公司：蓝英；

　　呼和浩特市新城区毫沁营乡卫生院：肖慧霞。

　　（二）处理意见

　　根据定点医疗机构年度综合评分结果及《医保服务协议》相关规定，对停止营业的16家定点医疗机构，给予解除《医保服务协议》，一年内不得申报定点处理。

　　呼和浩特市红十字春益堂中医院、呼和浩特春明医院、赛罕区刘亮中医诊所、金川开发区李继东中西医诊所、孟玉柱西医诊所、呼和浩特市玉泉区石东路三里营东社区卫生服务站、赛罕区唐尧中医诊所、呼和浩特市回民区金山上院小区社区卫生服务站、呼和浩特市回民区工农兵路张洪英诊所、新城区尽善净美口腔门诊部、呼和浩特市赛罕区胡利军西医诊所、内蒙古酷亲网养老服务有限公司中医诊所、内蒙古国方仁道中医医院有限公司云芝堂中医诊所、呼和浩特市赛罕区健康街学琴诊所、新城区李长江中医诊所、赛罕区武燕口腔诊所。

　　四、工作要求

　　（一）各定点医疗机构要要根据考核中发现的问题，举一反三，制定整改措施并进行整改，避免相关问题再次发生。

　　（二）严格履行协议，规范诊疗行为，认真开展自查自纠，针对自查发现的问题，要严格对照医保政策和服务协议规定，进一步完善内部管理，规范医药服务行为，做到因病施治、合理诊疗，杜绝过度医疗、挂床住院、分解住院、套项目收费等违规行为的发生。

　　（三）持续推进DIP支付方式改革工作，提高诊疗效率、减少不必要的检查和用药等方式，降低医疗成本。加强成本控制，对药品、耗材等实行精细化管理，降低运营成本。提高资源利用效率，加强设备使用效率，减少闲置和浪费。提高医疗服务质量，降低医疗差错和投诉率，增强参保群众满意度。加强基金监管，避免出现低编高套等违规行为。加强部门协同，强化内部培训、宣传，及时更新了解相关政策，确保各部门互联互通，高效衔接。

　　（四）加快落实国家医保信息平台便民服务应用工作，积极开展医保电子凭证全流程改造、推进医保码全流程应用、全场景一码通付、一码通办。积极推动医保移动支付接入，促进医保移动支付落地应用。持续深化医保电子票据应用，推动医保电子票据规范化接口改造。

　　附件：自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表

　　内蒙古自治区医疗保险服务中心

　　2024年8月14日

　　附件：

　　自治区本级定点医疗机构DIP考核评分表

　　附件：